Comment détecter la fraude en assurance grâce au BI ?

3 000 000 000 $ : C’est le coût que représente la fraude assurance au Canada par année. Le Bureau d’assurance du Canada estime que 10 à 15 % des primes d’assurance des particuliers sont dédiées à l’indemnisation de réclamations frauduleuses. Alors, comment est-ce que la BI peut venir en aide aux assureurs et aux assurés pour freiner ce phénomène?

Qu’est-ce que la fraude en assurance de dommages?

Tour d’horizon sur le secteur de l’assurance automobile et habitation.

La fraude en assurance de dommages se manifeste sous plusieurs aspects. Notamment, il y a la fraude dite opportuniste. Ce premier type de fraude s’exprime, à titre d’exemple, par le gonflement des réclamations tant au niveau matériel que physique. Les assurés profitent d’une réclamation pour augmenter la quantité de matériel endommagé ou encore la valeur de celui-ci. Dans le cas des réclamations pour blessures physiques, il arrive que les assurés amplifient les maux et réclament des soins non nécessaires. Des pratiques qui, aux yeux des assurés, semblent peu nocives et pourtant!

La catégorie à laquelle il faut s'intéresser, car elle est intelligente, coûteuse et organisée, c’est la fraude préméditée. Passant de la simulation d’accidents jusqu'aux réclamations pour des incidents ne s’étant jamais produits, la fraude préméditée présente une créativité hors pair dans l’exploitation des assureurs.

Voici quelques exemples de domaine d'exploitation de la fraude en assurance automobile et habitation:

• Facturation de soins non administrés de la part des professionnels de la santé,
• Incident provoqué intentionnellement (feu, dégât d'eau, etc),
  
• Simulation d’accident automobile impliquant des tiers innocents,
• Fausse déclaration,
• Utilisation de services à titre d’intérêts (remorquage, service juridique, contracteur, service de nettoyage, etc),
• Réclamation pour incidents ne s’étant jamais produits.
  

Tout un réseau s’organise autour de la fraude préméditée incluant des assurés, des automobilistes, des professionnels de la santé, des entreprises de remorquage, des centres d’aide juridique, etc.

Comment le BI peut venir contrer la fraude en assurance?

Comparer – Prédire – Réseauter – Agir

Voilà les quatre principales composantes pour lesquelles l'intelligence d'affaires (ou Business intelligence / BI) peut intervenir dans le mouvement anti-fraude des assureurs.

Comparer

Le BI peut servir, dans un premier temps, à fournir des outils de comparaison. L’objectif est de recueillir les données des événements récemment survenus et les comparer aux situations frauduleuses déjà recensées. En établissant au préalable des règles d'affaires pour structurer les cas frauduleux et les anomalies, les outils de comparaison permettront de mettre en évidence les irrégularités lors de rapports d’accidents, des demandes de réclamations et des règlements des sinistres.

Prédire

L’analyse prédictive c'est recourir aux données historiques pour modéliser et prédire les événements futurs. Détenir une meilleure compréhension du phénomène aide naturellement à prédire la fraude à partir de situations similaires. Donc l’utilisation des instruments de modélisation pour analyser l’historique des fraudes est essentielle. L’objectif avec la modélisation est d’enrayer la fraude le plus en amont possible en détectant les indices de falsifications d’une réclamation. Il n’y a pas de surprise, mais la meilleure façon de ralentir le phénomène est d’arrêter de contribuer à sa croissance économique.

Réseauter

Plusieurs programmes permettent la conception et surtout la visualisation des liens entre les individus. Ils sont parfois inter-reliés par la profession, la localisation, les réseaux sociaux et bien d’autres liens. La schématisation de ces rapports permet de concevoir et détecter les réseaux de fraude. La récurrence dans l’utilisation d’un service, par exemple, peut servir de variable importante (la sur-utilisation d’un service de remorquage, la soudaine montée en popularité d’un bureau d’aide juridique, etc). Les compagnies d’assurances aux prises avec des cas de fraudes préméditées ont tout à gagner à faire appel au BI pour la conception de graphiques de réseau.

Agir

Le plus grand défi rencontré par les compagnies d’assurance est toujours la notion de temps.

Mettre en commun les différents outils d’analyse prédictive, de modélisation, de comparaison et de réseautage permettrait une vision d’ensemble de la fraude. En constante course contre la montre, les assureurs cherchent à prévenir les fraudes, à les détecter dès le rapport de sinistre, ou du moins, juste avant le paiement des indemnités. L’apport de la BI dans cette situation est d’offrir des outils et des pratiques qui favorisent l’efficience et l’efficacité. L’expertise de la BI ne prétend pas connaître la solution à la fraude en assurance, mais peut certainement mettre en commun le savoir, les outils et la façon de travailler pour en faire profiter aux assureurs et travailler de concert à enrayer ce phénomène.

Au-delà de l’intelligence d’affaires…

Bref, l'expertise BI sert de facilitateur dans l'élaboration de solutions anti-fraude et d'accélérateur dans les détections des réclamations douteuses. Des pistes de solutions que le BI pourrait amener c'est la schématisation des réseaux de fraudes, la catégorisation d'un profil type d'abus ou, pourquoi pas, une détection de fraude en continue!

Mais, outre tous les programmes, les outils et l’expertise du BI, un point important reste à soulever. L’assurance n’est pas que prix, réclamations et indemnisations. C’est d’abord et avant tout un rapport de confiance en le client et l’assureur. Pour maintenir ce rapport, une sensibilisation face à la fraude doit être accomplie.

Les assurés sont déjà appelés à être vigilants aux cas de fraudes préméditées : savoir reconnaître, comment dénoncer, etc. Il faut maintenant les amener à se conscientiser sur leur propre participation à la fraude en assurance. La banalisation de la part des clients face aux fraudes opportunistes contribue à l’essor du phénomène. Et pourtant! Tous payent les frais d’une réclamation mensongère aussi minime soit-elle.

Peut-être que la BI saura participer à la recherche du public cible pour une éventuelle campagne de sensibilisation!